SurgicaLife

Hipertensi

Oleh

Dahler Bahrun dan Hertanti

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRi/ RSMH

Palembang

Pendahulan

Hipertensi merupakan suatu gangguan yang lazim dijumpai pada orang dewasa baik dinegara maju mau-pun dinegara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 50 juta penduduk negara tersebut mengidap hipertensi ¹. Kebanyakan hipertensi yang diderita oleh orang dewasa adalah hipertensi primer atau esensial dalam hal mana penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi esensial merupakan salah satu faktor resiko yang penting untuk penyakit arteriosklerosis. Bila penderita tidak berobat atau minum obat antihipertensi secara tidak teratur gangguan ini akan terus berlanjut dan pada suatu saat menimbulkan kerusakan pada organ sasaran seperti otak, mata, jantung dan ginjal. Kerusakan organ target ini dapat memicu timbulnya stroke, buta, gagal ginjal dan gagal jan-tung kongestif yang setiap saat dapat menimbulkan ancaman terhadap kehidupan.Berbeda dengan orang dewasa, pada anak-anak bentuk hipertensi yang 66 banyak dijumpai adalah hipertensi sekunder, dalam hal mana penyebabnya dapat diidentifikasi.Derajat hipertensi bervariasi,mulai dari derajat ringan atau prahi-pertensi sampai derajat yang berat atau derajat 2. Umumnya hipertensi tidak memberikan gejala-gejala (asimptomatik), namun bila hipertensi terus berlanjut dan mencapai derajat berat, baru timbul gejala-gejala antara lain sakit kepala mual,muntah dan gangguan penglihatan.Gejala-gejala yang lebih berat berupa kejang umum, penurunan kesadaran sampai koma yang berakir dengan kematian dapat terjadi bila tekanan darah naik mendadak dalam derajat yang lebih berat.

Hipertensi yang telah banyak menimbulkan kesakitan dan kematian pada orang dewasa, keberadaannya sudah mulai pada masa bayi, dan baru terdeteksi pada masa anak-anak saat pemeriksaan fisik dilakukan karena alasan penyakit tertentu. .Oleh karena itu, hipertensi perlu dideteksi dini yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah secara berkala, yang dapat dilakukan pada waktu check-up kesehatan atau saat periksa ke dokter. The Task Force on Blood Pressure Control In Children menganjurkan untuk melakukan pengukuran tekanan darah pada anak- anak usia 3 tahun keatas paling kurang sekali dalam setahun².Pada anak usia kurang dari 3 tahun bila pada anamnesis didapatkan riwayat pemasangan kateter arteri umbilikalis pada usia prematur atau riwayat asfiksia pada usia neonatus yang membutuhkan perawatan diruang gawat darurat, penyakit ginjal meliputi infeksi saluran kemih berulang, penyakit jantung kongenital, keganasan, pasca transplantasi organ, tekanan intra kranial meningkat, pengobatan dengan obat-obat yang diketahui dapat meningkatkan tekanan darah, dan gejala-gejala penyakit lain yang berhubungan dengan hipertensi³.

Cara mengukur tekanan darah

Untuk mengukur tekanan darah pada anak dan remaja cara yang lazim digunakan adalah cara indirek

dengan teknik auskultasi menggunakan peralatan stetoskop dan sfigmomanometer air raksa.(Gambar 1)

Untuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang akurat maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

● Periksa terlebih dahulu sfigmomanometer air raksa yang digunakan apakah terdapat kerusakan meka-

nik yang mempengaruhi hasil pengukuran.

● Lakukan pengukuran tekanan darah dalam suasana tenang,usahakan agar anak jangan sampai mena-

ngis karena keadaan ini akan mempengaruhi hasil pengukuran.

● Manset yang digunakan harus cocok untuk ukuran lengan atas anak. Bila menggunakan manset yang

terlalu sempit, akan menghasilkan angka pengukuran yang lebih tinggi, demikian pula sebaliknya.

● Anak sebaiknya dalam posisi duduk,dengan kaki memijak lantai sedang bayi dalam posisi terbaring.

● Lebar kantong karet harus menutupi 2/3 panjang lengan atas anak, sehingga memberikan ruang yang cukup untuk meletakkan bel stetoskop didaerah fossa kubiti. Panjang kantong karet harus menutupi sekitar 80% atau lebih lingkaran lengan atas. Berbagai jenis ukuran manset yang direkomendasikan untuk mengu-kur tekanan darah pada anak-anak dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Ukuran-ukuran manset yang direkomendasikan untuk perngukuran tekanan darah pada anak

Rentang umur	Lebar (cm)	Panjang (cm)	Lingkar lengan atas Maksimum (cm) *
Neonatus	4	6	10
Bayi	6	12	15
Anak-anak	9	18	22
Dewasa kecil	10	24	26
Dewasa	13	30	34
Dewasa besar	16	38	44
Paha	20	42	52

*Dihitung sedemikian rupa sehingga ukuran lengan terbesar masih dapat dibebat oleh manset minimal 80%

●.Permukaan lengan kanan atas diekspos setinggi jantung.

● Manset yang cocok untuk ukuran lengan atas anak dibelitkan kuat- kuat pada 2/3 panjang lengan atas.

●Tentukan posisi arteri brakhialis dengan cara palpasi pada fossa kubiti.

● Bel stetoskop lalu diletakan diatas daerah tersebut.Manset dipompa kira-kira 20 mm Hg diatas tekanan

yang diperlukan untuk menimbulkan obstruksi pada arteri brakhialis yang ditunjukkan dengan hilangnya

denyut arteri radialis pada palpasi.

●Tekanan didalam manset kemudian diturunkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2 – 3 mm Hg/ detik

sampai terdengar bunyi suara lembut (fase Krotkoff 1 = K1)yang merupakan petunjuk dari tekanan darah

sistolik (Td S). Bunyi suara lembut ini berangsur-angsur berubah menjadi suara bising ( K2),lalu disu-

sul oleh suara keras (K3),kemudian menjadi melemah (K4) dan akhirnya menghilang ( K5)

●Tekanan darah diastolik( Td D )ditentukan saat detak bunyi melemah ( fase (K4) atau menghilang (fase K 5).The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children menggunakan fase K4 sebagai petun-

juk Td D untuk anak berusia kurang dari 13 tahun, sedang untuk anak berusia diatas 13 tahun digunakan

fase K5. Pada bayi dan neonatus cara auskultasi sulit diterapkan,untuk itu cara yang lazim digunakan ada- lah memakai peralatan oskilometri atau ultrasonik Doppler.

Klasifikasi hipertensi

Klasifikasi hipertensi yang banyak dianut sekarang didasarkan atas laporan ke 4 dari National High Blood Pressure Education Program ( NHBPEP) Working Group on Children ( Tabel 2).

Tabel 2. Klasifikasi hipertensi pada anak-anak usia 1 tahun atau lebih dan adolesen*

1 .Td normal: Td S atau Td D < dari 90 persentil

2. Prahipertensi Td S atau Td D ≥ 90 persentil tetapi < 95 persentil

Pada anak remaja dengan Td S/Td D 120/80 mm Hg tapi < dari 95 persentil dianggap prahpertensi

3. Hipertensi rerata Td S atau Td D > 95 persentil menurut umur, jenis kelamin dan tinggi badan pada

pengukuran 3 kali berturut-turut d alam waktu yang berbeda

●. Hipertensi stadium 1: Td S atau Td D antarai 95 persentil dan < 99 persentil + 5 mm Hg

●. Hipertensi stadium 2: Td S atau Td D sama atau diatas 99 persentil + 5 mm Hg

*Diunduh dari NHBPEP: Pediatrics 2004, 114: 555-76

Hipertensi diklasifikasikan berdasarkan pada persentil tinggi badan,umur dan jenis kelamin. Nilai tekanan darah yang didapat dari hasil pengukuran dicocokkan dengan data-data persentil untuk tinggi badan, umur dan gender( Lampiran 1 dan 2)

●Hipertensi kerah putih ( white coat hypertension):

Tekanan darah seorang anak ada kalanya meningkat diatas 95 persentil pada waktu dilakukan

Pemeriksaan dikamar periksa dokter dan kemudian menjadi normotensif setelah berada di-

lingkungan keluarga.

Prevalensi dan penyebab hipertensi

Hipertensi merupakan gangguan yang jarang dijumpai pada masa anak-anak.

Prevalensinya berkisar antara 1 sampai 3%. Berdasarkan etiologinya hipertensi dibagi menjadi

hipertensi esensial dan hipertensi sekunder.

Hipertensi esensial jarang dijumpai pada usia pra-adolesen, sebaliknya pada usia adolesen le- bih sering ditemukan dimana frekuensinya berkisar antara 85 sampai 95% dari jumlah kasus. Penyebabnya tidak diketahui.

Beberapa faktor yang ikut terlibat dalam pembentukan hipertensi esensial antara lain adalah

● Faktor keturunan.

● Faktor lingkungan meliputi stres, merokok,minum alkohol, aktifitas fisik yangkurang,konsumsi

garam yang berlebih.

Faktor-faktor lain yang juga dianggap berperan adalah:

● Ras, obesitas dan gangguan tidur ( snoring atau obstructive sleep apneau,).

Hipertensi sekunder merupakan bentuk hipertensi yang lazim ditemukan pada masa bayi dan

anak usia sekolah. Penyebabnya didasari oleh penyakit yang dapat diidentifikasi,dan terbanyak diantaranya adalah oleh penyakit parenkim ginjal.

Dari suatu tinjauan kepustakaan disebutkan bahwa dari 563 anak-anak dengan hipertensi se- kunder 78 % diantaranya dengan penyakit parenkim ginjal, sedang 22% sisanya penyebab hi- pertensi berhubungan dengan penyakit renovaskuler,koarktasio aorta,feokromositoma dan ber- bagai-bagai keadaan lain.Pada tabel 3 dapat dilihat penyebab hipertensi pada masa anak-anak berdasarkan kelompok umur.

Tabel 3. Penyebab hipertensi pada masa anak-anak berdasarkan kelompok umur*

	Anak-anak
Infant	1 - 6 tahun	6 – 12 tahun	Adolesen
●Trombosis arteri/vena renalis ● Anomali kongenital ginjal ● Koarktasio aorta ● Displasia bronkhopulmoner	● Penyakit renovaskuler ●Penyakit paren- kim ginjal ●Penyebab endokrin ● Koarktasio aorta ● Hipertensi esensial	● Penyakit parenkhim ginjal ●Hipertensi esensial ● Penyakit renovas- kuler ●Penjebab endokrin ●Iattrogenic illness	●Hipertensi esensial ●Iattrogenic illness ● Penyakit parenkim ginjal ●Penyebab endokrin ● Koarktasio aorta

*Diunduh dari Luma BG and Spiotta TR: Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2006;73-1158-68

Patofisiologi hipertensi

Tekanan darah (Td) ditentukan oleh hasil perkalian antara curah jantung dan tahanan total pembuluh darah tepi ( Tabel 4)

Hipertensi terjadi bila salah satu dari variabel yang mempengaruhi curah jantung atau taha-nan total pembuluh darah tepi meningkat, tanpa disertai penurunan salah satu dari variabel tersebut.

Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah*

Curah jantung	Tahanan pembuluh darah tepi
◙ Baroreceptors ◙Volume cairan ekstraseluler ◙Volume sirkulasi efektif ●Atrial natriuretic hormones ●Mineral kortikoid ● Angiotensin ◙Sistem saraf simpatis	◙ Pressors ●Angiotensin II ●Kalsium (intraseluler) ●Katekolamin ●Sistem saraf simpatis ●Vasopressin ◙ Depressors ●Atrial natriuretic hormones ●Endothelial relaxing factors ●Kinins ●Prostaglandin E₂ ●Prostaglandin I 2

*Diunduh dari Cruz RE, Ettinger LM: Hypertension. Tersedia dalam http://www.emedicine.com/PED/topic1097.htm

Perubahan pada homeostasis elektrolit dalam plasma, terutama konsentrasi natrium, kalsium, dan kalium ,merupakan faktor yang berpengaruh pula terhadap tekanan darah seperti yang terli- hat pada tabel diatas.Masukan natrium yang berlebih,dapat menimbulkan retensi natrium dengan akibat volume cairan ekstraseluler meningkat dan menimbulkan hipertensi.

Konsentrasi kalsium intraseluler yang meningkat oleh karena perubahan konsentrasi didalam plasma,menyebabkan peningkatan kontraktilitas vaskuler. Tambahan lagi kalsium merangsang pelepasan renin, sintesa epinefrin dan aktifitas system saraf simpatis,yang berdampak pada timbulnya hipertensi Masukan kalium yang berlebih, menekan produksi dan pelepasan renin dan menginduksi natriuresis, sehingga dengan demikian tekanan darah jadi turun.

Manifestasi klinik .

Kebanyakan anak-anak dengan prahipertensi atau hipertensi derajat1 tidak menunjukkan gejala-gejala (asimptomatik) Gejala-gejala yang menonjol lazimnya berasal dari penyakit yang mendasarinya seperti gejala-gejala dari glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus (GNAPS), nefritis lupus atau nefritis Henoch-Schonlein.

Pada bayi-bayi gejala yang dijumpai lazimnya bersifat non spesifik antara lain berupa failure to thrive, iritabel, muntah, sulit makan, kejang, distress pernafasan atau gagal jantung kongestif. Bila tekanan darah pada bayi-bayi ini tidak diukur, tidak diketahui bahwa kemungkinan penyebab dari gejala-gejala ini ada kaitannya dengan hipertensi.

Lazimnya gejala-gejala yang diakibatkan oleh hipertensi muncul bila kenaikan tekanan darah bera-

da pada derajat 2, atau pada keadaan hipertensi krisis yang diklasifikasikan sebagai hipertensi ur-

gensi atau emergensi berdasarkan tidak atau terjadi kerusakan akut dari organ sasaran. Kerusakan akut dari organ sasaran antara lain adalah hipertensi ensefalopati,retinopati, perdara- han intraserebral, gagal jantung kongestif, dan gagal ginjal.Timbulnya kerusakan akut dari organ target lebih disebabkan oleh kenaikan yang cepat dan tiba-tiba dari tekanan darah dari pada nilai absolut tekanan darah.

Hipertensi ensefalopati merupakan salah satu bentuk dari hipertensi emergensi yang dapat dijum

pai pada anak dengan hipertensi sekunder seperti pada anak dengan penyakit GNAPS. Sekitar 5 – 10 % kasus-kasus hipertensi ensefalopati dapat terjadi pada anak-anak dengan GNAPS. Gangguan ini ditandai dengan hipertensi berat dan sekumpulan gejala-gejala neurologik akut berupa sakit kepala, gangguan penglihatan sampai buta, muntah, kejang umum atau kejang fokal, defisit neurologik fokal (hemifaresis, parese nervus VII) penurunan tingkat kesadaran sampai koma. Pada pemeriksaan retina dengan funduskopi dapat dijumpai gambaran eksudat dan perdarahan retina (hipertensi retinopati derajat 3) atau edema papil ( hipertensi retinopati grade 4.). Gejala-gejala neurologik akut ini terjadi karena edema otak, yang diakibatkan oleh kegagalan mekanisme autoregulasi pembuluh darah otak.

Dalam keadaan normal jumlah darah yang mengalir keotak dijaga dalam batas tertentu oleh suatu mekanisme yang dinamakan autoregulasi serebral( Gambar 1) .

Gambar 1. Autoregulasi aliran darah otak pada individu normotensi dan hipertensi

Bila terjadi penurunan tekanan darah, pembuluh darah otak berdilatasi, sebaliknya bila terjadi kenaikan tekanan darah pembuluh darah otak berkonstriksi. Mekanisme autoregulasi ini diatur oleh sistim saraf simpatis guna melindungi kerusakan jaringan otak.

Sirkulasi darah otak tetap konstan pada kisaran tekanan arteri rerata antara 60 – 120 mm Hg. Bila tekanan darah sistemik naik secara tiba-tiba melampaui batas atas tekanan arteri rerata akan menyebabkan kegagalan autoregulasi serebral, dikarenakan vasokonstriksi tidak dapat dipertahankan.Terjadi peregangan dan vasodilatasi. Keadaan ini disebut sebagai breakthrough vasodilatation cerebral blood flow, yang menimbulkan hiperperfusi, perembasan cairan perivaskuler, dengan akibat edema otak dan gejala-gejala hipertensi ensefalopati. Penurunan tekanan darah yang cepat pada fase edema otak, menyebabkan gejala-gejala klinis hipertensi ensefalopati menghilang dengan cepat tanpa sekuele Pada penderita hipertensi kronik pembuluh darah otaknya sudah beradaptasi, dikarenakan dindingnya sudah menebal. Karena itu kurva autoregulasi bergeser kekanan. Breakthrough vasodilatation cerebral blood flow akan terjadi bila kenaikan tekanan darah rerata melampaui 180 mm Hg. Keadaan ini dapat menjelaskan kenapa pada anak dengan hipertensi akut yang menderita GNAPS misalnya, dapat terjadi hipertensi ensefalopati walaupun tekanan arteri rerata tidak begitu tinggi, sedangkan pada penderita hipertensi kronik terjadi pada tekanan darah yang lebih tinggi

Pada hipertensi kronik aliran darah otak mulai menurun pada tekanan arteri rerata antara 150 dan 120 mm Hg, sedang pada hipertensi akut aliran darah otak mulai menurun pada tekanan arteri rerata antara 50 – 60 mm Hg. Oleh karenanya penurunan tekanan darah pada hipertensi kronik tidak boleh terlalu cepat, harus bertahap. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat menimbulkan hipotensi, iskemia otak yang munculnya lebih cepat dari pada hipertensi akut dengan gejala awal badan lemas,pusing dan dapat berlanjut menjadi koma dan berakir dengan kematian.

Kriteria diagnostik dari hipertensi ensefalopati adalah,gejala-gejala neurologik akut segera menghilang bila tekanan darah diturunkan segera dengan menggunakan obat-obat antihipertensi yang poten. Namun bila tekanan darah sudah turun, tapi anak belum sadar perlu dipikirkan keadaan lain seperti perdarahan dan infark otak,trombosis pembuluh darah otak atau tumor otak. Untuk menyingkan gangguan tersebut perlu dilakukan pencitraan dengan computerized tomography ( CT) scan otak atau magnetic resonance angiography( MRA).

Hipertensi emergensi dapat pula menimbulkan komplikasi serius antara lain:

● Gagal jantung kongestif ditandai dengan edema perifer,dispneau,tekanan vena jugularis me-

ningkat, rhonki., kardiomegali,suara bising jantung,dan hepatomegali.

Pada pemeriksaan foto rontgen dada dapat dijumpai edema paru, dengan kardiomegali.

Pada pemeriksaan EKG/ ekokardiografi dijumpai hipertrofi ventrikel kiri

● Kerusakan akut dari fungsi ginjal ditandai antara lain oleh hematuria, penurunan laju filtrasi

glomeruler,yang berdampak pada timbulnya oliguria.peningkatan kadar ureum dan kreatinin

serum , gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa.

Hipertensi emergensi dapat juga terjadi pada penderita dengan hipertensi kronik seperti pada

hipertensi esensial yang tidak diobati atau makan obat secara tidak teratur atau pada anak de

ngan hipertensi sekunder antara lain yang didasari oleh penyakit parenkhim ginjal kronik( pie-

lonefritis kronik) sebagai akibat memburuknya penyakit yang dideritanya.

Evaluasi diagnostik hipertensi pada anak dan remaja

Sekali hipertensi sudah dikonfirmasikan, perlu dlakukan evaluasi untuk:

●Mencari penyebab yang mendasari kenaikan tekanan darah

● Mencari kerusakan pada organ target

●Mencari faktor resiko terhadap penyakit kardiovaskuler

.Langkah- langkah yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

1.Anamnesis

Jenis kelamin dan umur penderita perlu ditanyakan dan dicatat .Informasi yang didapatkan dari anamnesis dan relevansinya dapat dilihat pada tabel 5:

Tabel 5. Anamnesis pada anak dengan hipertensi

Informasi

Relevansi

Riwayat keluarga

Kehamilan(preeklamsia,eklampsia)

Masalah endokrin(diabetes,tiroid,adrenal)

Komplikasi dini hipertensi

Penyakitginjal

Hipertensi dan dislipidemia

Riwayat neonatus

Pemasangan kateter arteri umbilikalis

Riwayat anak

Nyeri dada

Sakit kepala,epistaksis, gangguan penglihatan, kejang,dispneu

Gangguan tidur ( snoring , obstructive sleep apneu )

Nyeri perut, disuria, frequensi, nokturia, enuresis

Edema periorbital/muka, hematuria

Berat badan turun, nafsu makan kuat, berkeringat, flushing,palpitasi

Ruam pada kulit, nyeri abdomen, sendi bengkak dan nyeri

Fotosensitivitas, ruam pada kulit muka, sendi bengkak dan sakit

Badanlemas,kejangotot,konstipasi Obat (steroid, amfetamin, pensiklidin ,pil kontrasepsi, kokain

penghentian mendadak obat antihipertensi (klonidin, propranolol), pemakaian obat tetes hidung yang mengandung pseudoefedrin)

Trauma pada daerah kepala /pinggang

Hipertensi esensial

Familial endocrinopathy

Hipertensi esensial

Penyakit ginjal keturunan,

Hipertensi esensial

Faktor resiko kardiovaskuler

Trombosis vena/arteri renalis

Penyakit kardiovaskuler

Tidak khas,kemungkinan manifestasi

klinis hipertensi krisis

Hipertensi esensial

Penyakit parenkhim ginjal

Feokromositoma

Vaskulitis sistemik

Lupus eritematosus sistemik

Hiperaldosteronisme

Hipertensi karena obat

Hipertensi karena trauma

2.Pemeriksaan fisis

Hal-hal yang perlu dilakukan pada pemeriksaan fisis adalah mengukur tinggi, berat badan, dan menentukan indeks masa tubuh (IMB). Indek masa tubuh pada seorang anak remaja perlu ditentukan karena terdapat korelasi yang kuat antara obesitas dengan hipertensi.Tekanan darah pada ke 2 ekstrimitas bagian atas dan 1 tungkai perlu diukur. Cari tanda-tanda penyakit yang diduga sebagai penyebab hipertensi sekunder, komplikasi dan lamanya hipertensi berlangsung (Tabel 6)

Tabel 6. Tanda-tanda yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan fisis

Tanda-tanda

Kemungkinan etiologi

Td pada paha lebih rendah dari Td pada

lengan atas, denyut nadi femoralis ,tibialis

dan dorsum pedis melemah, murmur(+)

Café au lait spots ,neurofibroma

Edema pada muka dan pretibia

Web neck, jarak kedua puting susu melebar

Malar rash, butterfly rash ,arthralgia

Fasies Elfin, retardasi pertumbuhan

Acne,strae, obesitas pada muka, leher dan trunkus

Obesitas umum

Diaphoresis, flushing,tachicardia

Bruit pada bagian atas abdomen/ punggang

Ruam pada bokong, dan,bagian ekstensor ke 2 ekstremitas bawah, sendi bengkak, nyeri abdomen

Tiromegali,eksoptalmos

Virilisasi atau ambiguiti

Massa intra abdominal

Pucat, retardasi pertumbuhan

Abnormalitas funduskopi

Parese Nervus fascialis ,hemiparesis

Acanthosis nigricans

Koarktasio aorta

Neurofibromatosis

Penyakit ginjal

Sindrom Turner

Systemic lupus erythematosus

Sindrom Williams

Sindrom Cushing

Hipertensi primer

Feokromositoma

Penyakit renovaskuler

Vaskulitis sistemik (Pupura Henoch Schonlein)

Hipertiroidisma

Hiperplasia adrenal kongenital

Tumor Wilms ,ginjal polikistik,hidronefrosis

Penyakit ginjal kronik

Hipertensi kronik/hipertensi krisis

Hipertensi kronik/ Hipertensi krisis

Sindrom metabolik

3.Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium merupakan salah satu bagian yang penting dalam mengevaluasi anak

atau remaja dengan hipertensi.Jenis pemeriksaan yang dilakukan didasarkan pada presentasi in- dividu,dan temuan-temuan yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan ini dibagi menjadi 3 fase yaitu pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan spesifik dan spesia- listik ( Tabel 7)

1.Pemeriksaan laboratorium dasar

Pemeriksaan laboratorium dasar dilakukan pada semua anak/remaja dengan hipertensi drajat 1 yang menetap,anak-anak usia prapubertas dengan hipertensi stadium 2 dan pada anak - anak

atau remaja dengan hipertensi simptomatik.

Oleh karena hipertensi pada anak-anak kebanyakan berupa hipertensi sekunder yang penye-

babnya sebagian besar berhubungan dengan penyakit ginjal, maka tujuan dari pemeriksaan la- boratorium dasar adalah untuk deteksi / identifikasi :

1.Penyebab hipertensi terutama yang berkaitan dengan penyakit ginjal.

2. Faktor komorbid untuk sistem.kardiovaskuler

3. Komplikasi terhadap organ sasaran

1..Penyebab hipertensi yang berkaitan dengan penyakit parenkhim ginjal

Beberapa jenis kemungkinan penyakit parenkhim ginjal sebagai penyebab hipertensi sekunder yang ditemukan pada waktu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat terdeteksi dengan

bantuan pemeriksaan laboratorium dasar. Jenis-jenis penyakit ginjal tersebut antara lain adalah

● Glomerulonefritis ditunjukkan dengan kelainan urinalisis berupa hematuria, proteinuria, leukosit-

uria dan selinderuria

● Pielonefritis, disamping kelainan pada urinalisis diagnosis dikonfirmasikan dengan jumlah bak-

teriuria yang bermakna pada hasil biakan urine

● Sindrom nefrotik terdeteksi dengan dijumpai hiperkolesterolemia (kadar kolesterol darah >200

mg/dl, hipoproteinemia ( kadar protein darah < 5,5 gr/dl, kadar albumin darah ≤ 2,5 gr/dl), pro-

teinuria masif ( +3- + 4), atau ekskresi protein > 50 mg./ kg/24 jam atau > 40 mg/ m2 jam

Tabel 7. Evaluasi laboratorium pada anak /remaja dengan hipertensi

Pemeriksaan	Tujuan dan hasil
I. Laboratorium dasar ●Urinalisis /biakan urine, total protein, albumin dan globulin serum, BUN, kreatinine, asam urat, elektrolit ● Klierens kreatinin ● Darah lengkap ●Profil lipid puasa, gula darah puasa ●Foto Rontgen dada/ ● EKG/ Ekokardiografi ●Funduskopi (oleh ophthalmologist)	Untuk deteksi/ Identifikasi Penyakit parenkhim ginjal ( glomerulonefritis, pyelonefritis ) Gangguan fungsi ginjal Anemia normositik, normokrom yang konisten dengan penyakit ginjal kronik *Anemia hemolitik mikroangiopati( sel Burr, fragmented cells, tear drop cells) ,trombositopenia →Sindrom hemolitik uremik.* Hiperlipidemia, gangguan metabolik → Faktor komorbid untuk penyakit kardiovaskuler Kardiomegali Hipertrofi ventrikel kiri→Kerusakan organ target. Fungsi ventrikel kiri Abnormalitas pembuluh darah retina

II.Pemeriksaan spesifik ■Immuno serologi ( ASTO. C3,C4,ANA,dsDNA,ANCA) ■Katekholamin urine dan darah ■Renin profiling dan aldosteron plasma, ■Hormon ( kortisol. 17 hidroksikortikosteron,) ■Hormon ( TSH, T3, T4) Pencitraan ■Ultrasonografi ginjal/ Pyelography intravena. *Voiding cystouretrography*	Untuk menemukan etiologi Glomerulonefritis Feokromositoma Hiperaldosteronisma, penyakit renovaskuler/ penyakit ginjal Sindroma Cushing Hipertiroidea Parut ginjal, anomall kongenital ginjal, massa ekstra/intra renal (tumor, batu) perbedaan ukuran kedua ginjal (displasia ginjal atau stenosis arteri renalis) Refluk vesikoureter, refluk nefropati/parut ginjal.
III.Pemeriksaan spesialistik ■DMSA/DTPA Scintigraphy ●Radioisotophic renography ●USGginjal dengan Doppler ●Magnetic resonance angiography ●Angiografi : aktivitas renin vena renalis ●Digital subtraction arteriography ■CT/MRI atau MIGB scan ■Biopsi ginjal/kulit ■Ambulatory blood pressure monitoring ■Polysomnography	Konfirmasi diagnostis Penyakit renovaskuler/Parut ginjal Penyakit renovakuler Penyakit renovaskuler Penyakit renovaskuler Penyakit renovaskuler/Penyakit parenkim ginjal Penyakit renovaskuler Lokalisasi feokromositoma Glomerulonefritis/ vaskulitis sistemik *White coat hypertension* *Obstructive sleep apneau*

●Hiperkalemia, hiponatremia, hipokalsemia, hiperuresemia, kadar ureum dan kreatinin serum yang

meningkat bila ditemukan merupakan gambaran dari insufsiensi ginjal / gagal ginjal.

● Hipokalemia berat bila dijumpai kemungkinan merupakan manifestasi dari hiperaldosteronisma

● Fungsi ginjal dapat ditentukan dengan mengukur klieren kreatinin dengan menggunakan rumus

Schwartz yaitu klierens kreatinin =Tinggi badan (cm) dibagi kadar kreatinin serum (mg/dl) dikali

faktor koefisien (bergantung pada usia)

Bayi berat badan lahir rendah - < 1 tahun, k = 0,33

Bayi neonatus – <1 span="span" style="mso-spacerun: yes;" tahun="tahun"> k = 0,45 ;

Anak usia antara 1 – 13 tahun, dan wanita adolesen k = 0,55,

Adolesen, lelaki k= 0,70

Bila nilainya < dari 90 mg /1,73 m2/ menit keadaan ini menunjukkan penurunan fungsi ginjal

● Anemi normokrom normositer bila ditemukan dapat merupakan salah satu tanda penyakit ginjal

kronik,

● Anemi hemolitik mikroangiopati dan trombositopenia bila ditemukan , merupakan kecurigaan

kearah sindrom hemolitik uremik.Diagnosis dikonfirmasikan dengan peningkatan kadar BUN

dan kreatinin serum.

2.Faktor komorbid

Faktor komorbid atau faktor resiko untuk penyakit kardiovaskuler pada anak dengan hipertensi

perlu dideteksi.Yang termasuk faktor komorbid antara lain adalah hipertensi, obes, dislipidemia

toleransi glukosa abnormal, dan gangguan tidur.Dislipidemia dan toleransi glukosa yang abnor-

normal dapat terdeteksi bila pada pemeriksaan laboratorium dasar dijumpai hiperkolesterolemia

hiperlipidemia,dan kadar gula darah puasa yang tinggi

3.Komplikasi pada organ target

Pada semua anak dengan hipertensi kronik perlu dilakukan pemeriksaan foto thorax, EKG/eko-

kardiografi untuk mendeteksi adanya hipertrofi ventrikel kiri sebagai konsekuensi dari hipertensi Bila ditemukan merupakan indikasi absolut untuk memulai pengobatan.

Komplikasi pada mata berupa hipertensi retinopati perlu dilakukan pada penderita hipertensi kronik atau pada keadaan hipertensi krisis oleh seorang dokter spesialis mata.

II. Pemeriksaan spesifik

Sejumlah pemeriksaan laboratorium atau pencitraan yang spesifik hanya diindikasikan untuk

memastikan etiologi dan komplikasi hipertensi berdasarkan pada temuan yang diperoleh dari

anamnesis, pemeriksaan fisis.dan pemeriksaan laboratorium dasar

. Untuk menentukan jenis penyakit glomeruler perlu pula dilakukan pemeriksaan laboratorium

spesifik, yaitu pemeriksaan immunoserologi ( ASTO, ds Anti DNA, ANA, C3, C4, ANCA)

● Diagnosis GNAPS dikonfirmasikan dengan titer ASTO meningkat dan titer C3 rendah.

● Diagnosis lupus nefritis,dikonfirmasikan berdasarkan titer C3 dan C4 yang rendah disertai-

kadar ANA dan double stranded (ds) anti DNA meninggi.

● Diagnosis penyakit vaskulitis sistemik seperti Wagener granulomatosis atau poliarteritis no-

dosa, dikonfirmasikan dengan ANCA (antineutrophilic cytoplasmic antibodies)(+),

● Diagnosis koarktasio aorta dikonfirmasikan dengan pemeriksaan foto rontgen dada, EKG

dan ekokardiografi.

Pada foto rontgen dada tampak kardiomegali dan lekukan pada tulang iga.

Pada pemeriksaan EKG atau ekokardiografi dapat ditunjukkan pembesaran ventrikel kiri

Struktur anatomi secara tepat dari arkus aorta dan cabang - cabangnya.dapat dilihat secara

tepat dengan pemeriksaan ekokardiografi demikian pula halnya dengan fungsi ventrikel kiri.

Jika pada anamnesis,pemeriksaan fisis dan laboratorium dasar ditemukan penyakit parenkim

ginjal (piyelonefritis),kecurigaan kearah stenosis arteri renalis, massa intra abdomen,pemerik-

saan pencitraan yang perlu dilakukan adalah :

●USG ginjal dan saluran kemih, untuk mendeteksi:

Struktur anomali dari ginjal (ginjal displasi,penyakit ginjal kistik).

Ukuran diantara kedua ginjal apakah asimetri, yang menimbulkan kecurigaan kearah

stenosis arteri renalis.

Massa intra atau ekstra renal kemungkina tumor Wilms, neuroblastoma,hidronefrosis atau

uropati obstruktif

2.Pielografi intravena (PIV) untuk mendeteksi:

● Parut ginjal pada penderita dengan pielonefritis khronik.

● Penyakit ginjal kongenital (ginjal polikistik, ginjal displasi)

● Massa intra renal/ ekstra renal (tumor ginjal,)

● Urolitiasis dan uropati obstruktif

● Kecurigaan pada stenosis arteri renalis ditunjukkan dengan terlambatnya pengeluaran zat

kontras pada ginjal yang dicurigai mengalami stenosis arteri renalis,

Ukuran ginjal dengan stenosis arteri renalis lebih kecil dibandingkan dengan ginjal kontrala-

teral. Bila perbedaan ukuran panjang diantara kedua ginjal 0,5 cm atau lebih hal ini merupa

kan petunjuk kearah stenosis arteri renalis.

3. Voiding cystouretrography untuk deteksi refluks vesikoureter ,refluks nefropati /parut ginjal

pada anak yang kemungkinan menderia pielonefritis kronik.,

4. Hormon dan profil renin

Pemeriksaan kadar hormon dalam serum/ urine dapat digunakan untuk konfirmasi diagnos-

tik hipertensi yang penyebabnya berhubungan dengan gangguan endokrin

●Hiperaldosteronisma, diagnosis ditegakkan berdasarkan hipokalemia, kadar hormon

aldosteron urine yang tinggi, kadar plasma renin activity ( PRA) yang rendah sekali.

●Bila kadar PRA meninggi, kemungkinan penyebab hipertensi berhubungan dengan penya-

kit renovaskuler atau parenkim ginjal.

● Sindroma Cushing , kadar 17– hidroksikortikosteroid dan kortisol, yang tinggi, menyokong

diagnosis sindroma Cushing. Pada uji supresi dengan deksametazon produksi kedua hor-

mon ini tertekan, sehingga kadarnya menurun dalam plasma.

● Diagnosis hipertiroid,dikonfirmasikan dengan pemeriksaan kadar hormone TSH yang ren-

dah kadar hormon T3 dan T4 yang tinggi

● Diagnosis feokromositoma /neuroblastoma ditegakkan dengan meningkatnya hasil pemerik-

saan kadar katekolamin/epinefrin dan metabolitnya dalam darah dan urine.

III.Pemeriksaa spesialistik

Lazimnya dilakukan dirumah sakit besar oleh dokter spesialis anak konsultan nefrologi bekerja sama dengan dokter-dokter ahli bidang lain guna menetapkan diagnosis dan merencanakan pengobatan.

Beberapa jenis pemeriksaan ini lazimnya digunakan untuk konfirmasi diagnostik penyakit parenkhim ginjal, stenosis arteri renalis, endokrin, dan white coat hypertension dan gangguan tidur yang berhubungan dengan obes.

Pemeriksaan tersebut meliputi:

● Tc⁹⁹ DMSA/Tc⁹⁹ DTPA (bila tersedia) untuk mendeteksi parut ginjal yang berhubungan

dengan pielonefritis khronik dan stenosis arteri renalis.

● Radioisothopic renography Bila hasilnya asimmetri dianggap stenosis arteri renalis

● Doppler renal ultrasonografi

Bila ditemukan aliran darah dalam arteri renalis diantara kedua ginjal asimetri dianggap ste-

nosis arteri renalis

●.Magnetic resonance angiography

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat perbedaan dalam struktur ( diameter) dari pembu-

luh darah ginjal. Bila asimetri ,petunjuk stenosis arteri renalis.

● Angiografi Renal vein renin activity

Sampel darah diambil dari kedua vena renalis dan vena cava inferior ,untuk pemeriksaan

aktivitas renin plasma dari masing-masing ginjal.

Bila ratio aktifitas renin 1,5 :1 atau lebiih diantara kedua ginjal, ini merupakan diagnostik untuk

penyakit reno vaskuler unilateral dan merupakan indikasi untuk tindakan operasi

● Digital subtraction arteriography:

Untuk melihat alliran kontras pada masing-masing arteri renalis dan cabang-cabangnya pada

kedua ginjal Bila asimetri ini menunjukkan stenosis arteri renalis.

Pemeriksaan spesialistik lain-lain

Untuk menentukan lokalisasi feokromositoma pemeriksaan yang dilakukan adalah

● CT Scan atau magnetic resonance imaging (MRI)

● Metaidobenzylguanidine (MIGB) scan

Untuk konfirmasi diagnosis Glomerulonefritis kronik secara histopatologi pemeriksaan yang di-

lakukan adalah biopsi ginjal

Diagnosis vaskulitis sistemik seperti purpura Henoch-Schonlein dapat dikonfirmasikan dengan

dijumpai gambaran berupa leucocytoclastic vaskulitis pada biopsi kulit dari jaringan yang ter-

kena .

Untuk membantu dalam mendiagnosis anak remaja dengan white-coat hypertension pemeriksaan yang dilakukan adalah

●Ambulatory blood pressure monitoring

Riwayat gangguan tidur (snoring atau obstructive sleep apneau) pada remaja dengan obes da

pat diidentifikasi dengan pemeriksaan

● Polysomnography

Pengobatan hipertensi

Pengobatan dapat berupa pengobatan nonfarmakologik atau farmakologik.

Kedua jenis pengobatan ini direkomendasikan berdasarkan usia anak, derajat hipertensi, dan respon terhadap pengobatan.

Sasaran pengobatan adalah menurunkan tekanan darah dibawah 95 persentil untuk anak-anak dengan hipertensi esensial tanpa komplikasi, atau dibawah 90 persentil pada pasien hipertensi khronik yang berkaitan dengan penyakit ginjal kronik, faktor resiko kardiovaskuler atau hipertensi dengan kerusakan organ target.

1. Pengobatan nonfarmakologik

Pengobatan nonfarmakologik lazimnya dilakukan pada anak remaja dengan hipertensi nonkrisis ( hipertensi esensial derajat prahipertensi dan hipertensi derajat 1).

1.1.Pengobatan terdiri dari

●.Menurunkan berat badan

Pada anak-anak remaja hipertensi dengan kelebihan berat atau obes, menurunkan berat ba-

dan merupakan hal yang penting dalam menurunkan tekanan darah. Penurunan indeks masa

tubuh sekitar 10% dapat menurunkan tekanan darah 8 – 12 mm Hg. Penurunan berat badan

pada anak obes dapat pula mengurangi gejala gangguan tidur seperti ngorok atau obstructive

sleep apneu.

● Melakukan aktifitas fisik yang teratur antara lain dengan senam aerobik seperti jalan santai,naik

sepeda,dan berenang.

● Restriksi makanan yang banyak mengandung lemak

● Diit rendah garam dengan jumlah sekitar1,2 grm/hari untuk anak usia 4 – 8 tahun dan1,5 g/ha-

ri untuk anak yang lebih tua.

● Makanan harus mengandung cukup kalsium,,magnesium, kalium.

● Hindari merokok,minum alkohol dan minum obat yang dapat meningkatkan tekanan darah.

● Mengurangi stress dengan cara meditasi atau yoga.

Anak remaja dengan prahipertensi selama menjalani pengobatan non farmakologik tekanan

darahnya perlu diukur paling kurang sekali 6 bulan.Umumnya bila pengobatan nonfarmakologik

dilakukan secara teratur maka cara ini dapat menurunkan tekanan darah mencapai derajat nor-

mal ( < 90 persentil menurut umur jenis kelamin dan persentil tinggi badan).

Bila pada evaluasi nilai tekanan darah naik dan menetap diatas 95 peresentil (derajat 1) anak

atau remaja tersebut perlu dievaluasi ulang setiap 1 – 2 minggu. Bila pada evaluasi anak/remaja

belum menunjukkan gejala-gejala hipertensi, dalam jangka waktu 1 bulan anak tersebut perlu

dirujuk ke dokter spesialis anak konsultan atau kerumah sakit terdekat untuk mencari kemungkinan apakah penyebab hipertensi berhubungan dengan hipertensi sekunder, disamping

mencari faktor komorbit terhadap penyakit kardiovaskuler dan kerusakan pada organ target.

Pemberian obat antihiperternsif oral dapat dimulai.. Bila disertai gejala-gejala atau kenaikan tekanan darah berada pada derajat 2,penderita harus segera dirawat.

2. Terapi farmakologik

Beberapa jenis obat antihipertensi yang lazim digunakan untuk pengobatan hipertensi pada orang dewasa telah digunakan pula untuk pengobatan hipertensi pada anak-anak Indikasi pengobatan farmakologik pada anak dengan hipertensi adalah hipertensi simptomatik,hipertensi sekunde,hipertensi dengan kerusakan organ target,hipertensi dengan diabetes,hipertensi derajat 1 yang menetap walaupun telah diobati dengan pengobatan non-farmakologik.

Umumnya obat- obat yang lazim digunakan adalah golongan angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE Inhibitors), angiotensin reseptor blockers(ARBs) ß-blockers, calcium channel blockers, dan diuretik ( Tabel 8).

Tabel 8 Obat-abat anti hipertensi oral yang lazim digunakan pada anak dengan hipertensi kronik.

Golongan	Jenis	Dosis	Interval	DosisMaksimal	Komentar/Efek Samping
ACE inhibitors ARB,s	Kaptopril Lisinopril Enalapril Losartan	0,3-0,5mg/kg per kali 0,07mg/kg/hari/ dibagi 2 dosis 0,08mg/kg/hari, dibagi 2 dosis 0,7mg/kg/hari-50mg/hari	2-3 kali/hari 2 kali/hari 2 kali/hari 1 kali/hari	2mg/kg/kali atau 6/hari 40mg / hari 40 mg/hari 1,4mg/kg/hari-100 mg/hari	Batuk,gangguan pengecap,ruam pada kulit netropenia, hiperkalemia Hipotensi Kontraindikasi: Insufisiensi ginjalberat,stenosis arteri renalis bilateral Samadengankaptopril Samadengan kaptoril Hipotensi, kontraindikasi pada wanita hamil
ß-blocker	Propranolol	0,5–1mg/kg/hari, dibagi 2-3 dosis	2 kali/hari	5 mg/kg/hari	Bradikardia,bronchospasm Kontra-indikas : asthma
Calcium channel blocker	Nifedipin Amlodipin	0,25-0,5mg/kg /kali Anak usia 6-17tahun 2,5-5 mg/hari	Tiap 4 - 6 jam 1 kali/hari	10 mg/dosis/hari 10 mg/hari	Komentar:Hanya untuk hipertensi krisis. Hipotensiakut,flushing,takhi- kardi, sakit kepala, edema
Diuretik	Hidroklorotiazid Furosemid Spirinolakton	1 – 2mg/kg/ hari, dibagi 2 – 3dosis 1 – 2 mg/kg/hari, dibagi 2- 3 dosis 1 mg/kg/kali	2 -3 kali/hari 1- 2 kali/hari 1 – 2 kali/hari	50 mg/hari 6 mg/kg/hari 3,3 mg/kg/hari-100 mg/hari	Hipovolemia,hipoka- lemia Hipovolemia,hipokalemia, hioponatremia, gangguan pendengaran Hiperkalemia

Pemilihan dari obat yang digunakan pada terapi awal tergantung dari derajat beratnya hipertensi, keadaan spesifik pasien. dan penyakit yang mendasarinya.Umumnya anak-anak hipertensi dengan diabetes dan mikroalbuminuri atau penyakit ginjal dengan proteinuri obat antihipertensi yang lazim digunakan adalah golongan ACE inhibitors atau ARBs sedang pada anak-anak dengan hipertensi yang disertai dengan migraine headache dianjurkan pemakaian ß-blockers, atau calcium channel blockers .Pengobatan dimulai dengan 1 macam obat dan diberikan dengan dosis rendah, kemudian dinaikkan berangsur-angsur hingga efek terapeutik tercapai, atau timbul efek samping, atau dosis maksimal tercapai.

Jika tekanan darah tidak berhasil diturunkan, dapat ditambahkan obat anti hipertensi golongan lain.Bila dengan 2 macam obat tekanan darah tidak berhasil diturunkan,kemungkinan pasien menderita hipertensi sekunder, dan perlu dirujuk kedokter spesialis anak konsultan ginjal anak (SPAK)/ atau kerumah sakit yang mempunyai fasilitas lengkap.

2.1.Pengobatan hipertensi krisis

Hipertensi krisis jarang dijumpai pada masa anak-anak. Prevalensinya kurang dari 0,1 %.

Bila gangguan ini tidak diobati dapat menimbulkan bahaya yang mengancam kehidupan sebagai akibat kenaikan yang ekstrim dari tekanan darah.

Batasan hipertensi krisis adalah nilai Td S/Td D >180/120 mm Hg) atau Td S/Td D 1,3 – 1,5 kali 95 persentil menurut umur gender, dan tinggi badan dengan atau tanpa disertai kerusakan atau gangguan fungsi akut atau sedang berlangsung dari organ-organ target ( otak, mata jantung dan ginjal)

Hipertensi krisis dibagi menjadi :

●Hipertensi urgensi keadaan hipertensi berat yang belum menimbulkan gangguan fungsi atau

kerusakan akut dari organ target.

Hipertensi urgensi bila tidak diobati, secara progresif dapat berkembang menjadi hipertensi

emergensi.

●Hipertensi emergensi adalah keadaan hipertensi berat yang menimbulkan kerusakan akut atau

sedang berlangsung dari organ target.

Penyebab yang lazim dari hipertensi krisis pada anak-anak adalah hipertensi sekunder yang

disebabkan antara lain oleh GNAPS, sindrom hemolitik uremik, pielonefris kronik yang berhu- bungan dengan refluk nefropati atau uropati obstruktif, drug abuse, glomerulonefritis kronik, hi- pertensi renovaskuler, feokromositoma dan trauma kepala.

Keberhasilan pengobatan dari hipertensi krisis tergantung pada pengenalan yang cepat dan pengobatan yang cocok untuk mencegah komplikasi.

Pada hipertensi urgensi penurunan tekanan darah dilakukan dalam waktu beberapa jam sam- pai beberapa hari ( 12 – 24 jam), lazimnya dengan menggunakan obat anti hipertensi oral seperti nifedipin,kaptopril atau propranolol.Penderita biasanya tidak memerlukan perawatan intensif, dan dapat berobat jalan bila tekanan darahnya sudah turun dan stabil.

Pada keadaan hipertensi emergensi tekanan darah perlu diturunkan segera, dalam waktu bebe- rapa menit sampai beberapa jam untuk mencegah atau membatasi kerusakan pada organ target dengan menggunakan obat antihipertensi parenteral dan dengan pengawasan yang ketat

Sasaran pengobatan tidak segera mengembalikan tekanan darah pada nilai normal, tapi menu-runkannya pada batas yang aman.

Penurunan yang terlalu cepat tidak dianjurkan karena menimbulkan :

◙ Hipotensi tiba-tiba,

◙ Kegagalan mekanisme autoregulasi,

◙ Iskemia otak dan organ visera.

Prinsip penanganan hipertensi emergensi adalah sebagai berikut:

1. Menurunkan tekanan darah segera.

● Pasien sebaiknya dirawat diruang intensif, agar penurunan tekanan darah dapat dipantau se-

cermat mungkin, demikian pula tanda-tanda vital yang lain seperti denyut nadi, frequensi per-

nafasan .

● Pasang 2 intra venous line, satu untuk larutan yang mengandung obat antihipertensi,satunya

lagi larutan garam fisiologik, guna mengantisipasi jika terjadi hipotensi akut sebagai dampak

penurunan tekanan darah yang terlalu cepat.

●.Hitung perbedaan tekanan darah anak pada saat itu dengan dengan TD 95 persentil anak ter-

sebut.

Turunkan TD 25 – 30% dalam 6 jam pertama, dan selanjutnya 25 – 30% dalam 24 – 36 jam, seterusnya dalam48- 72 jam

●Gunakan obat antihipertensif parenteral yang bekerja cepat dan mudah dititrasi sepert labetalol, natrium

nitroprusid, nikardipin dan Obat-obat lain yang dapat juga digunakan adalah diazok- sid, hidralazin, klonidin , esmolol.

Natrium nitroprusid diberikan melalui pompa infus dengan dosis yang dititrasi, 0,5 - 8 g/kgbb/ menit. Penggunaan obat ini memerlukan pengawasan ketat karena dapat menimbulkan berba-

gai komplikasi antara lain hipotensi akut dan keracunan sianida/ tiosianat

Pada tabel 9 dapat dilihat beberapa jenis obat antihipertensi parenteral , mekanisme kerja, dosis, cara pemberian beserta efek samping yang mungkin terjadi pada pemakain obat ini dalam menangani kasus-kasus hipertensi emergensi pada ana

Jenis	Golongoan	Dosis	Cara pemberian	Onset kerja	Lama kerja	Efeks samping
Labetalol	a dan ß reseptor blockers	0,5- 3mg/ kg/ jam	IV	5 – 10 menit	2 – 3 jam	Bradikardia Kontra Indikasi: Asthma
Natrium nitroprusida	Vasodilator	0,5-8 mg / kg/ menit	IV(infusepompa)	Dalam detik	Waktu paruh beberapa detik	Hipotensi Aliran Darah otak,TIK Keracunan sianida/ tiosianat
Enalapril	Angiotensin converting enzyme inhi- bitor (ACEI)	0,005- 0,01 mg/ kg / 8-24 jam	IV	Dalam 15 menit	12 – 24 jam	Batuk, insufisiensi ginjal Jgndigunakan pada stenosis arteri renalis bilateral
Nikardipin	Calcium channel bocker	1 - 3mg/kg/ menit	IV infuse	Dalam menit	Waktu paruh 10 – 15 menit	Hipotensi, aliran darah otak Reflek takikardia, edema
Diazoksid Hidralazi	Vasodilator Vasodilator	1-5mg/kg 0,25-5mg/kg/ menit 0,1-0,5 mg/kg	IV bolus infus IV	Dalamdetik 1 – 3 menit 10 -30meni	8 – 24 jam 4 – 12 jam	Hiperglikemia, hipotensi Flushing, edema, hipotensi Takikardi,sakit kepala
Klonidin	Central a blocker	2 – 6 mg/ kg /menit dalam 100 ml dektro- ml dektrsa5%	Infus tetes	10 menit	3 – 7 jam	Hipertensi rebound bila dihentikan mendadak, Mengantuk.
Esmolol	ß-adrenoresep- tor blocker	50-300 mg/kg/min	Infus tetes	Dalam detik	10- 20 menit	Bradikardia,Tidak boleh diberikan pada asthma

Tabel 9. Obat-obat antihipertensi untuk Pengobatan Hipertensi emergensi

●Gunakan obat antihipertensif parenteral yang bekerja cepat dan mudah dititrasi sepert labetalol, natrium

nitroprusid, nikardipin dan Obat-obat lain yang dapat juga digunakan adalah diazok- sid, hidralazin, klonidin , esmolol.

Natrium nitroprusid diberikan melalui pompa infus dengan dosis yang dititrasi, 0,5 - 8 g/kgbb/ menit. Penggunaan obat ini memerlukan pengawasan ketat karena dapat menimbulkan berba-

gai komplikasi antara lain hipotensi akut dan keracunan sianida/ tiosianat

Diazoksida diberikan secara intravena dengan dosis 1 - 5 mg/kgbb secara bertahap.atau me- lalui infus tetes dengan dosis 0,25-5mg/kg/ menit.Respons obat ini sangat cepat dalam menu-runkan tekanan darah.Bila tidak dimonitor secara ketat dapat timbul hipotensi akut, iskemia otak,dan organ visera. Efek samping lain adalah timbulnya hiperglikemia. Pada tabel 9 dapat dilihat beberapa jenis obat antihipertensi parenteral , mekanisme kerja, dosis, cara pemberian beserta efek samping yang mungkin terjadi pada pemakain obat ini dalam menangani kasus-kasus hipertensi emergensi pada anak. Bila tekanan darah sudah turun dan stabil obat antihi- pertensif parenteral dapat dihentikan dan selanjutnya diganti dengan obat antihipertensi oral.

Salah satu bentuk hipertensi emergensi yang dapat dijumpai pada anak-anak adalah hiper- tensi ensefalopati.Dalam penanganannya obat yang lazim kami gunakan adalah klonidin atau nifedipin..

1.Klonidin

Klonidin adalah golongan central a blocker merupakan obat antihipertensi yang cukup poten dalam menurunkan tekanan darah pada anak-anak dengan hipertensi ensefalopati.Obat ini mu- dah didapat, harga terjangkau dan efeknya terhadap penurunan tekanan darah cukup memuas- kan. Didalam beberapa literatur pemakaian obat ini pada anak dengan hipertensi ensefalopati kurang disenangi,karena efek sedasi yang ditimbulkannya, sehingga mengaburkan gejala-geja- EH yang berkaitan dengan penurunan kesadaran. Meskipun demikian dalam pemakaian kloni- din pada pengobatan hipertensi ensefalopati, kami tidak menemukan kesulitan.

Pada pengobatan hipertensi ensefalopati dengan klonidin cara yang digunakan adalah klonidin dilarutkan dalam 100 ml glukosa 5% dan diberikan secara infus dengan tetesan mikro (mikro-drip). Dosis awal klonidin mikrodrip adalah 0.002 mg/kgbb/8 jam atau 12 tetes mikrodrip per me- menit de- ngan dosis maksimal 36 tetes mikrodrip per menit (3 kali lipat dosis awal atau 0,006 mg/kgbb/8 jam. Disamping obat ini biasanya ditambahkan pula diuretik furosemid dengan dosis 1-2 mg/kg/ /kali, diberikan 2-3 kali sehari.Tekanan darah diukur secara berkala setiap 30 me- menit sampai tekanan darah diastolik <100 0="0" 2="2" 3kali="3kali" bb="bb" dan="dan" darah="darah" diberikan="diberikan" ditambahkan="ditambahkan" dosis="dosis" jam="jam" kali="kali" kaptopril="kaptopril" kemudian="kemudian" kg="kg" mg="mg" mmhg="mmhg" sampai="sampai" selanjutnya="selanjutnya" setiap1-3="setiap1-3" span="span" stabil="stabil" style="mso-spacerun: yes;" tekanan="tekanan"> sehari. Selanjutnya

dosis klonidin diturunkan secara bertahap lalu dihentikan, sedang kaptopril diteruskan Bila dengan klonidin drip dosis inisial tekanan darah belum turun, dosis tetesan kloni- din dinaikkan 6 tetes/menit setiap 3 jam sampai tekanan darah diastolik turun dibawah 100 mm Hg atau tercapai dosis maksimal ( 36 tetes mikro/menit) Kemudian ditambahkan kaptopril oral dosis 0,3 mg/kgbb/kali 2-3 kali sehari (dosis maksimal kaptopril 2 mg/kgbb/kal).

Bila tekanan darah turun di bawah 100 mmHg, tetesan klonidin diturunkan bertahap.Bila stabil stabil klonidin drip dihentikan, kaptopril oral diteruskan Bila tekanan darah belum turun juga da- pat ditambahkan propranolol atau alfa-metil dopa.

2.Nifedipin
Nifedipin merupakan salah satu obat antihipertensi golongan penghambat jalur kalsium saat ini mulai banyak digunakan untuk pengobatan anak-anak dengan hipertensi krisis, karena pembe- riannya mudah, efektifitasnya memuaskan dan tidak memerlukan perawatan intensif. Untuk pe

ngobatan hipertensi ensepalopati obat ini diberikan secara sublingual dosis 0.1mg/kg/kali.Biasa nya obat ini diberikan bersama-sama dengan diuretik furosemid dengan dosis 1-2 mg/kg bb/kali,

2 kali sehari. Tekanan darah diukur setiap 5 menit pada 15 menit pertama, lalu setiap 15 menit

pada 1 jam pertama, selanjutnya tiap 30 menit sampai tekanan darah diastolik < 100 mm Hg, selanjut-setiap 1-3 jam sampai tekanan darah stabil

Bila tekanan darah diastolik tidak turun dibawah 100 mm Hg, dosis dinaikkan 0,1 mg/kgbb/kali setiap 5 menit pada 30 menit pertama, lalu setiap 15 menit pada 1 jam, selanjutnya tiap 30 me- nit sampai tekanan darah diastolik turun di bawah 100 mmHg, Dosis maksimal 10 mg/kali.Bila tekanan darah diastolik sudah < 100 mmHg, diberikan nifedipin oral dengan dosis 0,2 – 0.5 mg/kgbb , dibagi 3-4 dosis/hari. Bila dengan nifedipin dosis maksimal tekanan darah diasto-tolik belum turun di bawah 100 mmHg, ditambahkan kaptopril oral dosis 0,3 mg/kgbb/kali diberikan 2-3 kali sehari dengan dosis maksimal kaptopril 2 mg/kgbb/kali.

Bila tekanan darah belum turun juga, dapat ditambahkan obat beta bloker atau alfa-metil dopa.
Selain pemberian obat antihipertensi,dilakukan juga terapi suportif antara lain:

● Koreksi, gangguan elektrolit dan asam basa

● Mengatasi kejang dengan pemberian obat antikonvulsan,

●Oksigenisasi dan pemberian nutrisi yang cukup.

2. Cari komplikasi dan segera obati.

Komplikasi kerusakan organ target yang biasa dijumpai pada anak dengan hipertensi emergen-

si antara lain adalah

■ Gagal jantung kongestif.

Obat antihipertensi yang digunakan adalah:

□Furosemide, natrium nitroprusid, dan dilanjutkan dengan kaptopril oral.

□O2, tourniquet and morfin

□ Restriksi cairan

■ Gagal ginjal akut

Obat antihipertensi yang diberikan dapat berupa

● Natrium nitropruside and furosemide intra-vena ( harus hati-hati terhadap bahaya

Intoksikasi tiosianat atau sianida.

Obat lain yang dapat juga digunakan adalah:

● Labetalol atau nifedipin + furosemid

● Pengobatan suportif lainnya adalah restriksi cairan,koreksi ganguan elektrolit dan asam-

basa , oksigen intra nasal.

Bila pengobatan konservatif gagal lakukan dialisis

3. Cari penyebab dan segera obati.

■ Feokromositoma

Pengabatan definitif adalah operasi.

Sebelum tindakan operasi dilakukan tekanan darah perlu diturunkan dengan pemberian obat a- adrenergic blocker yaitu phenoxybenzamine dengan dosis 2,5 mg secara oral tiap 12 jam.sela-

ma 10 hari – 2 minggu untuk mencegah timbulnya hipertensi krisis saat operasi berlangsung.

Dosis obat ditingkatkan setiap 2 hari sampai tercapai dosis maksimal, atau penurunan tekanan

darah yang adekuat Bila dalam pengobatan ditemukan efek samping berupa hipotensi pasien di sarankan untuk minum yang banyak dan masukan garam yang berlebih. Bila timbul efek sam-ping berupa takhikardia, atau arritmia diberikan tambahan obat ß blocker seperti propranolol

Pasien feokromositoma dengan hipertensi derajat 2 yang tidak terkontrol, atau dengan hiper- tensi emergensi. untuk menurunkan tekanan darah diobati dengan pentolamin yang diberikan

secara intra vena. Dosis awal adalah 1µg /kg/menit.Dosis dapat dinaikkan secara berangsur-ang

sur mencapai dosis maksimal 7 µg/kg/ menit, hingga penurunan tekanan darah yang diinginkan terjadi, kemudian dilanjutkan dengan phenoxybenzamine oral, dosis 2,5 mg /kali diberikan dua kali sehari.

Penyebab hipertensi krisis lain yang memerlukan tindakan operatif antara lain adalah:

■Koarktasio aorta

■ Stenosis arteri renalis unilateral

■ Pielonefritis kronik dengan parut ginjal unilateral

■Ginjal dysplasia

■Tumor Wilms

Daftar Pustaka

1.Blumenthal S, Epps RP, Heavenrich R, et al. Report of the task force on blood pressure

control in children. Pediatrics 1977; 59:1-11,797-820.

2.National Heart and Lung Institute: Report of the second Task Force on Blood Pressure

Control in Children. Pediatrics 1987; 79: 1-25

3.National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure

Control in Children and Adolescents:The fourth report on diagnosis, evaluation and

treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004, 114: 555 - 76

5. Luma BG, and Spiotta TR: Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2006;73: 1158-68

6.Bahrun D:Hipertensi sistemik . Dalam Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO ( Penyunting) Buku Ajar

Nefrologi Anak ;Edisi 2; Jakarta IDAI; 2002; hal .242 -90

7. Bagga A , Jain R, Vijayakumar M, Kanitkar M, Ali U.: Evaluation and Management of Hypertension,

Indian Pediatrics 2007; 44 : 103 - 121

8..Cruz RE, Ettinger LM: Hypertension. Tersedia dalam http://www.emedicine.com/PED/topic1097.htm

9. ld LG and Corey H.: Hypertension in Childhood . Pediatr. Rev. 2007; 28; 283-298

10.Goonasekera CDA, Dillon MJ: Hypertension in Children. Saudi J Kidney Dis Transpl 1999; 10: 313-24

11.Temple ME and Nahata MC. : Treatment of Pediatric Hypertension . Pharmacotheraphy 2000; 20(2): 140-150

12. Adelman RD, Coppo R,Dillon Mj : The Emergency Management of severe hypertension.

Pediatr Nephrol 2000; 14 : 420- 427

13. Vaidya C, Ouelette JR.: Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician March 2007

Tersedia dalam www.turner-white.com

14. Varon J and Manik EP: The management of hypertensive crises. Critical Care 2003;7: 374-384.

15. Vaughan CJ, Delanty N .: Hypertensive emergencies. Lancet 2000, 356: 411-417

16. Gardner JG and Lee K: Hyperperfusion syndrome: Insight into the Pathophysiology and treatment of

Hypertyensive Encephalopathy. CNS Spectr, 2007 ; 12 (1): 35 -42.

17. Alatas H, Hipertensi Ensefalopati dalam Rauf R, Albar H, Taufik AS, Palupessy NM ( Penyunting):

Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak. Workshop Sehari; UKK Nefrologi IDAI Makassar, 2006; 17-28.

18. Jones KM, Engelhoff JC , Patterson RJ .: Hypertensive Encephalopathy in Children

AJNR 1992; 379-383.

19. Chulananda DA, Goonasakera and Dillon MJ .: The child with hypertension dalam Webb N,Postlethwaite

(Penyunting); Clinical Paediatric Nephrology 3^rd ed. ,New York; Oxford, 203 :151-161

20.Kher KK: Hypertension. Dalam Kher MK, Makker SP (Penyunting ) Clinical Pediatric Nephrology

NewYork, Mc Graw Hill 1994, 323-376

Lampiran 1

Blood Pressure Levels for Boys by Age and Height Percentile

BP* Age Percentile (Years)	Systolic BP (mmHg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th	Diastolic BP (mm Hg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th
1 50^th 90^th 95^th 99^th	80 81 83 85 87 88 89 94 95 97 99 100 102 103 98 99 101 103 104 106 106 106 106 108 110 112 113 114	34 35 36 37 38 39 39 49 50 51 52 53 53 54 54 54 55 56 57 58 58 61 62 63 64 65 66 66
2 50^th 90^th 95^th 99^th	84 85 87 88 90 92 92 97 99 100 102 104 105 106 101 102 104 106 108 109 110 109 110 111 113 115 117 117	39 40 41 42 43 44 44 54 55 56 57 58 58 59 59 59 60 61 62 63 63 66 67 68 69 70 71 71
3 50^th 90^th 95^th 99^th	86 87 89 91 93 94 95 100 101 103 105 107 108 109 104 105 107 109 110 112 113 111 112 114 116 118 119 120	44 44 45 46 47 48 48 59 59 60 61 62 63 63 63 63 64 65 66 67 67 71 71 72 73 74 75 75
4. 50^th 90^th 95^th 99^th	88 89 91 93 95 96 97 102 103 105 107 109 110 111 106 107 109 111 112 114 115 113 114 116 118 120 121 122	47 48 49 50 51 51 52 62 63 64 65 66 66 67 66 67 68 69 70 71 71 74 75 76 77 78 78 79
5 50^th 90^th 95^th 99^th	90 91 93 95 96 98 98 104 105 106 108 110 111 112 108 109 110 112 114 115 116 101 102 104 106 108 109 110	50 51 52 53 54 55 55 65 66 67 68 69 69 70 69 70 71 72 73 74 74 59 59 60 61 62 63 63
6 50^th 90^th 95^th 99^th	90 91 93 95 96 98 98 105 106 108 110 111 113 113 109 110 112 114 115 117 117 117 118 120 122 124 125 126	50 51 52 53 54 55 55 68 68 69 70 71 72 72 72 72 73 74 75 76 76 82 82 83 84 85 86 86
7 50^th 90^th 95^th 99^th	92 94 95 97 99 100 101 106 107 109 111 113 114 115 110 111 113 115 117 118 119 117 118 120 122 124 125 126	55 55 56 57 58 59 59 70 70 71 72 73 74 74 74 74 75 76 77 78 78 82 82 83 84 85 86 86
8 50^th 90^th 95^th 99^th	94 95 97 99 100 102 102 107 109 110 112 114 115 116 111 112 114 116 118 119 120 119 120 122 123 125 127 127	56 57 58 59 60 60 61 71 72 72 73 74 75 76 75 76 77 78 79 79 80 83 84 85 86 87 87 88
9 50^th 90^th 95^th 99^th	95 96 98 100 102 103 104 109 110 112 114 115 117 118 113 114 116 118 119 121 121 120 121 123 125 127 128 129	57 58 59 60 61 61 62 72 73 74 75 76 76 77 76 77 78 79 80 81 81 84 85 86 87 88 88 89
10 50^th 90^th 95^th 99^th	97 98 100 102 103 105 106 111 112 114 115 117 119 119 115 116 117 119 121 122 123 122 123 125 127 128 130 130	58 59 60 61 61 62 63 73 73 74 75 76 77 78 77 78 79 80 81 81 82 85 86 86 88 88 89 90

*BP=Blood Pressure

Dikutip dari (NHBPEP: Pediatric 2004, 114: 555-76)

Blood Pressure Levels for Boys by Age and Height Percentile (Continued)

BP* Age Percentile (Years)	Systolic BP (mmHg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th	Diastolic BP (mm Hg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th
11 50^th 90^th 95^th 99^th	99 100 102 104 105 107 107 113 114 115 117 119 120 121 117 118 119 121 123 124 125 124 125 127 129 130 132 132	59 59 60 61 62 63 63 74 74 75 76 77 78 78 78 78 79 80 81 82 82 86 86 87 88 89 90 90
12 50^th 90^th 95^th 99^th	101 102 104 106 108 109 110 115 116 118 120 121 123 123 119 120 122 123 125 127 127 126 127 129 131 133 134 135	59 60 61 62 63 63 64 74 75 75 76 77 78 79 78 79 80 81 82 82 83 86 87 88 89 90 90 91
13 50t^h 90^th 95^th 99^th	104 105 106 108 110 111 112 120 121 123 125 126 128 128 121 122 124 126 128 129 130 128 130 131 133 135 136 137	60 60 61 62 63 64 64 75 76 77 78 79 79 80 79 79 80 81 82 83 83 87 87 88 89 90 91 91
14 50^th 90^th 95^th 99^th	106 107 109 111 113 114 115 120 121 123 125 126 128 128 124 125 127 128 130 132 132 131 132 134 136 138 139 140	60 61 62 63 64 65 65 75 76 77 78 79 79 80 80 80 81 82 83 84 84 87 88 89 90 91 92 92
15 50^th 90^th 95^th 99^th	109 110 112 113 115 117 117 122 124 125 127 129 130 131 126 127 129 131 133 134 135 134 135 136 138 140 142 142	61 62 63 64 65 66 66 76 77 78 79 80 80 81 81 81 82 83 84 85 85 88 89 90 91 92 93 93
16 50^th 90^th 95^th 99^th	111 112 114 116 118 119 120 125 126 128 130 131 133 134 129 130 132 134 135 137 137 136 137 139 141 143 144 145	63 63 64 65 66 67 67 78 78 79 80 81 82 82 82 83 83 84 85 86 87 90 90 91 92 93 94 94
17 50^th 90^th 95^th 99^th	114 115 116 118 120 121 122 127 128 130 132 134 135 136 131 132 134 136 138 139 140 139 140 141 143 145 146 147	65 66 66 67 68 69 70 80 80 81 82 83 84 84 84 85 86 87 87 88 89 92 93 93 94 95 96 97

*BP=Blood Pressure

Dikutip dari (NHBPEP: Pediatric 2004, 114: 555-76)

Lampiran 2

Blood Pressure Levels for Girls by Age and Height Percentile

BP Age Percentile (Years)	Systolic BP (mmHg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th	Diastolic BP (mm Hg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th
1 50^th 90^th 95^th 99^th	83 84 85 86 88 89 90 97 97 98 100 101 102 103 100 101 102 104 105 106 107 108 108 109 111 112 113 114	38 39 39 40 41 41 42 52 53 53 54 55 55 56 56 57 57 58 59 59 60 64 64 65 65 66 67 67
2 50^th 90^th 95^th 99^th	85 85 87 88 89 91 91 98 99 100 101 103 104 105 102 103 104 105 107 108 109 109 110 111 112 114 115 116	43 44 44 45 46 46 47 57 58 58 59 60 61 61 61 62 62 63 64 65 65 69 69 70 70 71 72 72
3 50^th 90^th 95^th 99^th	86 87 88 89 91 92 93 100 100 102 103 104 106 106 104 104 105 107 108 109 110 111 111 113 114 115 116 117	47 48 48 49 50 50 51 61 62 62 63 64 64 65 65 66 66 67 68 68 69 73 73 74 74 75 76 76
4 50^th 90^th 95^th 99^h	88 88 90 91 92 94 94 101 102 103 104 106 107 108 105 106 107 108 110 111 112 112 113 114 115 117 118 119	50 50 51 52 52 53 54 64 64 65 66 67 67 68 68 68 69 70 71 71 72 76 76 76 77 78 79 79
5 50^th 90^th 95^th 99^th	89 90 91 93 94 95 96 103 103 105 106 107 109 109 108 109 110 111 113 114 115 114 114 116 117 118 120 120	52 53 53 54 55 55 56 66 67 67 68 69 69 70 72 72 73 74 74 75 76 78 78 79 79 80 81 81
6 50^th 90^th 95^th 99^th	91 92 93 94 96 97 98 104 105 106 108 109 110 111 108 109 110 111 113 114 115 115 116 117 119 120 121 122	54 54 55 56 56 57 58 68 68 69 70 70 71 72 72 72 73 74 74 75 76 80 80 80 81 82 83 83
7 50^th 90^th 95^th 99^th	93 93 95 96 97 99 99 106 107 108 109 111 112 113 110 111 112 113 115 116 116 117 118 119 120 122 123 124	55 56 56 57 58 58 59 69 70 70 71 72 72 73 73 74 74 75 76 76 77 81 81 82 82 83 84 84
8 50t^h 90^th 95^th 99^th	95 95 96 98 99 100 101 108 109 110 111 113 114 114 112 112 114 115 116 118 118 119 120 121 122 123 125 125	57 57 57 58 59 60 60 71 71 71 72 73 74 74 75 75 75 76 77 78 78 82 82 83 83 84 85 86
9 50^th 90^th 95^th 99^th	96 97 98 100 101 102 103 110 110 112 113 114 116 116 114 114 115 117 118 119 120 121 121 123 124 125 127 127	58 58 58 59 60 61 61 72 72 72 73 74 75 75 76 76 76 77 78 79 79 83 83 84 84 85 86 87
10 50^th 90^th 95^th 99^th	98 99 100 102 103 104 105 112 112 114 115 116 118 118 116 116 117 119 120 121 122 123 123 125 126 127 129 129	59 59 59 60 61 62 62 73 73 73 74 75 76 76 77 77 77 78 79 80 80 84 84 85 86 86 87 88

*BP=Blood Pressure

Dikutip dari (NHBPEP: Pediatric 2004, 114: 555-76)

Blood Pressure Levels for Girls by Age and Height Percentile (Continued)

BP* Age Percentile (Years)	Systolic BP (mmHg) Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^t 90^th 95^th	Percentile of Height 5^th 10^th 25^th 50^th 75^th 90^th 95^th
11 50^th 90^th 95^th 99^th	100 101 102 103 105 106 107 114 114 116 117 118 119 120 118 118 119 121 122 123 124 125 125 126 128 129 130 131	60 60 60 61 62 63 63 74 74 74 75 76 77 77 78 78 78 79 80 81 81 85 85 86 87 87 88 89
12 50^th 90^th 95^th 99^th	102 103 104 105 107 108 109 116 116 117 119 120 121 122 119 120 121 123 124 125 126 127 127 128 130 131 132 133	61 61 61 62 63 64 64 75 75 75 76 77 78 78 79 79 79 80 81 82 82 86 86 87 88 88 89 90
13 50^th 90^th 95^th 99^th	104 105 106 107 109 110 110 117 118 119 121 122 123 124 121 122 123 124 126 127 128 128 129 130 132 133 134 135	62 62 62 63 64 65 65 76 76 76 77 78 79 79 80 80 80 81 82 83 83 87 87 88 89 89 90 91
14 50^th 90t^h 95^th 99^th	106 106 107 109 110 111 112 119 120 121 122 124 125 125 123 123 125 126 127 129 129 130 131 132 133 135 136 136	63 63 63 64 65 66 66 77 77 77 78 79 80 80 81 81 81 82 83 84 84 88 88 89 90 90 91 92
15 50t^h 90^th 95t^h 99^th	107 108 109 110 111 113 113 120 121 122 123 125 126 127 124 125 126 127 129 130 131 131 132 133 134 136 137 138	64 64 64 65 66 67 67 78 78 78 79 80 81 81 82 82 82 83 84 85 85 89 89 90 91 91 92 93
16 50^th 90t^h 95^th 99^th	108 108 110 111 112 114 114 121 122 123 124 126 127 128 125 126 127 128 130 131 132 132 133 134 135 137 138 139	64 64 65 66 66 67 68 78 78 79 80 81 81 82 82 82 83 84 85 85 86 90 90 90 91 92 93 93
17 50^th 90^th 95^th 99^th	108 109 110 111 113 114 115 122 122 123 125 126 127 128 125 126 127 129 130 131 132 133 133 134 136 137 138 139	64 65 65 66 67 67 68 78 79 79 80 81 81 82 82 83 83 84 85 85 86 90 90 91 91 92 93 93 Abaikan peringatan

BP*, blood pressure

Dikutip dari (NHBPEP: Pediatric 2004, 114: 555-76)

SurgicaLife

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga

Kegiatan Kader dalam Pemberdayaan Rumah Tangga Sehat

Hipertensi

Blog Archive

Artikel Populer

Followers

Statistik

Kategori