Kehamilan Kembar

1.      Definisi:

è Satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

è Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

2.      Frekuensi:

è Menurut Greulich (1930), pada frekuensi 121 juta kehamilan:

o   Gemelli 1:85

o   Triplet 1:7629

o   Kuadruplet 1:670.743

o   Quitiplet 1:41.600.000

è Hukum Hellin

o   Kehamilan kembar dan tunggal 1:89

o   Triplet 1: 89²

o   Kuadruplet 1:89³

è Prawioharjo (1948)

o   Di antara 16.288 persalinan terdapat 197 kehamilan gemelli dan persalinan triplet.

è Faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar:

o   Bangsa → Negro di AS > kulit putih

o   Hereditas → keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Pemindahan sifat dapat berlangsung secara paternal ataupun maternal. Pada umumya pada kehamilan dizigotik.

o   Umur → makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.

o   Paritas ibu → makin tinggi paritas, makin tinggi frekuensinya.

3.      Etiologi:

è Faktor Resiko kehamilan kembar dizigotik dari 2 telur:

o   Bangsa

o   Hereditas

o   Umur

o   Paritas

o   Obat klomid

o   Hormon gonadotropin

4.      Patofisiologi

5.      Jenis

1)     Kehamilan kembar monozigotik

è Definisi: kehamilan yang terjadi dari satu telur

o   Disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.

è Epidemiologi:

o   1/3 kehamilan kembar

o   1/3 kehamilan kembar monozigotik: 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1.→keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.

o   2/3 mpy 1 plasenta, 1 korion , dan 1 atau 2 amnion.

è Ciri:

o   Jenis kehamilan kedua anak sama

o   Rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama.

o   Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya.

o   Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.

è Tabel: Saat Segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

Saat Segmentasi	Keadaan Ketuban
0-72 jam	Diamniotik, dikorionik
4-8 hari	Diamniotik, monokorionik
9-12 hari	Monoamniotik, monokorionik
13-   hari	Monoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam

2)     Kehamilan kembar dizigotik

o   Definisi: berasal  dari 2 telur

§  Disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal

o   Ciri:

§  Jenis kelamin sama atau berbeda

§  Mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga

§  2 plasenta, 2 korion, 2 amnion

§  Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu

Note:

1)     Superfekundasi           : pembuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.

2)     Superfetasi                     : kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi.

6.      Manifestasi Klinis

a.       Pertumbuhan Janin

                                                               i.      BB janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama.

                                                             ii.      Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan BB janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan BB lebih kecil, mgkn karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang.

                                                           iii.      BB satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal.

                                                           iv.      BB kedua janin tidak sama, dapat berbeda 50-100gram.

b.       Letak dan presentasi janin

                                                               i.      Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.

                                                             ii.      Letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sunsang,

                                                           iii.      Paling sering:

1.        kedua janin dalam letak-memanjang dengan presentasi kepala,

2.        presentasi kepala dan bokong,

3.       keduanya presentasi bokong,

4.       presentasi kepala dan bahu,

5.       presentasi bokong dan bahu.

                                                           iv.      Yang paling jarang: keduanya presentasi bahu.

7.      Diagnosis

a.       50% D/ kehamilan kembar dibuat  secara tepat jika BB 1 janin < 2500 gr

b.       75% BB > 2500 gr

c.       Perlu dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar, jika:

                                                               i.      Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

                                                             ii.      Uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang

                                                           iii.      Penambahan BB ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas

                                                           iv.      Banyak bagian kecil teraba

                                                             v.      Teraba 3 bagian besar janin

                                                           vi.      Teraba 2 balotemen.

d.      D/ pasti, dapat ditegakkan if:

                                                               i.      Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/2 punggung

                                                             ii.      Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

                                                           iii.      Sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama

                                                           iv.      Rontgen foto abdomen

e.      Px lain yang dapat dilakukan:

                                                               i.      Pada umumnya D/ kehamilan triplet, kuadruplet,  dan selebihnya hanya dapat ditentukan secara rontgenologik.

                                                             ii.      USG : dapat lebih diketahui.

8.      DD/

a.      Hidramnion

                                                               i.      Dapat menyertai kehamilan kembar

                                                             ii.      Kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang satunya oligohidramnion.

                                                           iii.      Px USG : dpt menentukan apakah pda hidramnion ada kehamilan atau tidak.

b.       Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii.

                                                               i.      Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang

                                                             ii.      Bagian besar dan kecil yang sulit digerakkan

                                                           iii.      Lokasinya yang tak berubah

                                                           iv.      Px Rontgen dan USG : untuk membedakan keduanya.

9.      Komplikasi

a.       Kehamilan kembar→ distensi uterus berlebihan→ melewati batas toleransinya→ partus prematurus.

                                                               i.      Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin dalam kehamilan kembar.

1.       Lama rata2 kehamilan kembar                : 260 hari

2.       Triplet                                                  : 246 hari

3.       Kuadruplet                                         : 235 hari

b.       Kebutuhan nutrisi ibu>>>→ anemia dan penyakit defisiensi lainnya.

c.       Hidramnion (resiko 10x lebih besar pada kehamilan kembar), hidramnion→ uterus regang→ partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postrtum

d.       Keregangan uterus berebihan→iskemia uteri→ preeklampsia dan eklampsia.

e.       Setelah bayi pertama lahir→ solutio plasenta→ faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua.

f.         Tekanan akibat uterus yang besar→ sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva

Tabel: Komplikasi pada kehamilan kembar

Ibu	Anak
Anemia	Hidramnion
Hipertensi	Malpresentasi
Partus prematurus	Plasenta previa
Atonia Uteri	Solutio plasenta
Perdarahan pasca persalinan	Ketuban pecah dini
	Prolapsus funikuli
	Pertumbuhan janin terhambat
	Kelainan bawaan
	Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

10. Penatalaksanaan dalam kehamilan

a.       Pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia.

                                                               i.      Dengan demikian perlu dibuat D/ dini untuk kehamilan kembar.

                                                             ii.      Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih sering.

1.       Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu

2.       Sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

                                                           iii.      Istirahat baring dianjurkan lebih banyak → aliran darah ke plasenta meningkat→ pertumbuhan janin lebih baik.

b.       Setelah kehamilan 30 minggu→ hindari perjalanan jauh dan koitus→ krn merupakan faktor predisposisi partus prematurus.

c.       Profilaksis preparat besi untuk mencegah anemia defisiensi besi→ Ferrous Sulfate 3 x 100 mg

d.       Asam folat

e.       Pemakaian korset→ meringankan beban pembesaran perut.

f.        Makanan dianjurkan mengandun banyak protein dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah sedikit.

11. Penanganan dalam Persalinan

a.       Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan.

                                                               i.      Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

                                                             ii.      Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur→ pemakaian sedativaperlu dibatasi.

                                                           iii.      Episiotomi mediolateral→ dikerjakan untuk memperpendek kala pengaluaran dan mengurangi takanan pada kepala bayi

b.       Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan-luar dan vaginal→ untuk mengetahui letak dan keadaan kedua janin.

Bila janin dalam letak memanjang→ selaput ketuban dipecahkan→air ketuban dipecahkan perlahan-lahan→ untuk menghindarkan prolapsus funikuli.

c.       Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5-15 menit.

                                                               i.      Kelahiran anak kedua < 5 mnt setelah anak pertama lahir→ dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.

                                                           ii.      Kelahiran anak kedua > 30 mnt →berkurangnya vol uterus→  insufisiensi uteroplasental. dan dapat terjadi solutio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.

d.       Bila janin kedua dalam letak-lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikuli, atau solutio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit → janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat seiring meningkatnya waktu

e.       Indikasi seksio sesar:

                                                               i.      Janin pertama dalam letak lintang

                                                             ii.      Prolapsus funikuli

                                                           iii.      Plasenta previa

                                                           iv.      Dll

f.        Segera setelah anak kedua lahir, pasien disuntik 10 satuan oksitosin, dan tingginya fundus diawasi.

g.       Bila tanda-tanda plasenta lepas tampak→ plasenta dilahirkan dan diberi methergin iv.

h.       Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

12. Prognosis

a.       Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Sebab utama: prematuritas.

b.       Lebih sering juga terjadi preeklampsia, kelainan letak, hidramnion, dan operasi obstetrik, dll→ fetal distress, trauma persalinan dengan perdarahan serebral, dan anomali kongenital.

c.       Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir.

d.       Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.