Standar Penatalaksanaan Demam Neutropenia

DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG	Demam Neutropenia		Kode ICD :
	No Dokumen ………….	No.Revisi ……………..	Halaman :
Panduan Praktek Klinis	Tanggal Revisi ………………..	Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Infeksi DR. Dr. Yulia Iriani, SpA
Definisi	Demam dengan suhu tubuh > 38.3 oC (101 oF) pada pengukuran tunggal secara oral atau ≥ 38.0 oC (100, 4 oF) pada pengukuran oral yang bertahan selama 1 jam disertai ANC < 0,5 X 109/L atau < 1 X 109/L dengan kecenderungan untuk menurun hingga dibawah <0 10="10" sup="sup" x="x">9

/L dalam 48 jam

 Etiologi

Sistem imun pada anak-anak dengan keganasan secara tidak langsung ditekan oleh obat anti kanker dan secara langsung dikarenakan kanker itu sendiri. Pemasangan intra vena (IV), pemakaian kateter, malnutrisi, paparan terhadap antibiotik secara lama dan seringnya perawatan rumah sakit menambah resiko terjadinya infeksi. Kedua jenis infeksi baik dari gram positif ataupun negatif, infeksi anaerobik dan infeksi jamur dapat muncul pada pasien ini. Kekurangan neutrofil dapat menuntun terjadinya penurunan respon peradangan, oleh sebab itu demam mungkin menjadi satu-satunya petanda telah terjadinya infeksi.

Gram positif: stafilokokus koagulase negatif, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp, Streptococcus viridans, S. pneumoniae dan S. pyogenes. Gram negatif: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp., Acinetobacter spp., dan Stenotrophomonas maltophilia

Patogenesis

Endotoksin, kortikosteroid dan komponen komplemen yang diaktifkanà pelepasan Neutrofil dari sumsum tulang ke sirkulasi, neutrofil akan mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. Neutrofil akan pindah ke dalam jaringan, menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi, yang tampak sebagai kemerahan, pembengkakan dan panas.

Bentuk Klinis (Klasifikasi)

ANC (Absolute Neutrophil Count)	Kategori
1.000 – 1.500/mcL (1.0x109/L – 1.5x109/L)	Neutropenia ringan
500 – 1000/mcL (0.5x109/L – 1.0x109/L)	Neutropenia sedang
< 500/mcL (0.5x109/L)	Neutropenia berat

Dasar Diagnosis

T oral > 38,3⁰C (aksiler > 37,8⁰C) disertai ANC < 0,5 X 10⁹/L atau < 1 X 10⁹/L dengan kecenderungan untuk menurun hingga dibawah <0 10="10" sup="sup" x="x">9

/L dalam 48 jam

Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis serta hitung trombosit, pengukuran kadar kreatinin serum dan darah, nitrogen urea, dan pengukuran kadar elektrolit, enzim hepatik transaminase, serta bilirubil total

Kultur darah dan kultur urine sebelum pemberian antibiotik spektrum luas.

Tatalaksana

Ceftazidime monoterapi (dosis 50-100 mg/kg BB IV) karena berspektrum luas termasuk untuk streptokokus, P. aeruginosa dan enterik Gram negatif (seperti Enterobactericeae sp.), ceftazidime kurang efektif terhadap stafilokokus sensitif metisilin dan E. faecalis.

Amikacin memiliki efek protektif terhadap stafilokokus sensitif metisilin yang lebih poten dibanding ceftazidime, serta terhadap P. aeruginosa dan Enterobacteriaceae sp, namun tidak efektif untuk mengatasi streptokokus, sehingga tidak dianjurkan sebagai monoterapi. Duoterapi amikacin (15 mg/kg BB/hari) dengan sefalosporin antipseudomonal seperti ceftazidime (50-100 mg/kg BB/hari) telah dianjurkan banyak peneliti. Kombinasi ini berpotensi menghasilkan efek sinergistik dan mengurangi resistensi.

Fluoroquinolone profilaksis sebaiknya dipertimbangkan pada pasien risiko tinggi  dengan neutropenia yang memanjang (ANC <100 mm="mm" sel="sel" sup="sup">3

selama 7 hari.

Antibiotik diberikan hingga kadar ANC ≥ 500 sel/mm³

Komplikasi dan

Prognosis

Prognosis tergantung etiologi primer, durasi dan derajat neutropenia. Apabila neutropenia tidak diterapi  maka risiko kematian meningkat. Kematian disebabkan oleh sepsis yang tidak terkontrol. Antibiotik dan antifungal dapat digunakan dalam peningkatan ANC, Agranulositosis sekunder oleh infeksi virus bersifat self limited dan memiliki prognosis yang baik.

Daftar kepustakaan

Atlantic Provinces Pediatric Hematology Oncology Network, 2011; IDAI, 2011

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Gilbert D.N., 2010; Lee D.G. et al, 2011; Hughes W.T. et al, 2003

George B Segel, Jill S. Halterman. Neutropeni in pediatric practice. Pediatric in Review. 2008;13